نوید شاهد | فرهنگ ایثار و شهادت

فرم

فرم تقاضای شرکت در هفتمین کنگره بین المللی شعر ایثار

توجه! برای هر یک از آثار خود، فرم جدید تکمیل و ارسال کنید

نام:
نام خانوادگی:
نام پدر:
شماره شناسنامه:
محل تولد:
تاریخ تولد:
کدملی:
پست الکترونیکی:
تلفن همراه:
تلفن ثابت:
آدرس:
نسبت با شهید:
در صورت شرکت در بخش ویژه ثبت این اطلاعات الزامی است.
نام شهید:
در صورت شرکت در بخش ویژه ثبت این اطلاعات الزامی است.
نسبت ایثارگری:
در صورت شرکت در بخش ویژه ثبت این اطلاعات الزامی است.
نام جانباز یا آزاده:
در صورت شرکت در بخش ویژه ثبت این اطلاعات الزامی است.
درصد جانبازی:
در صورت شرکت در بخش ویژه ثبت این اطلاعات الزامی است.
مدت اسارت:
در صورت شرکت در بخش ویژه ثبت این اطلاعات الزامی است.
تعداد آثار ارسالی:
نام اثر:
بخش:
قالب:
موضوع:
تاریخ ارسال فرم:
ارسال فایل word اثر: