نتایج بررسی سانحه هواپیمای سی 130 حامل سرداران شهید

در پي سانحه دلخراش هواپیماي «سی ـ 130» ارتش جمهوري اسلامي ايران در روز هفتم مهرماه سال 1359، كه به شهادت جمعي از فرماندهان ارتش و سپاه پاسداران انقلاب اسلامي از جمله شهيد ولي الله فلاحي، جانشين رئيس ستاد مشترك ارتش، شهيد جواد فكوري، مشاور رئيس ستاد مشترك منجر شد، يك كميسيون تحقيق تشكيل گرديد و پس از بررسي‌هاي همه جانبه، نتايج آن به دادستاني انقلاب اسلامي ارتش ابلاغ شد. اين گزارش به صورت محدود انتشار يافته و شاهد ياران جهت روشن نمودن افكار عمومي به علل سقوط هواپيماي ارتش و اهميت گزارش، اقدام به درج آن مي‌نمايد:

در بررسی سوابق نگهداری هواپیما نشان مي‌دهد كه تا این تاریخ اشکال عمده‌ای مشاهده نشده و فقط موتور شماره 3 يك بار اشکال دسته گاز داشته که برطرف شده است، و در تمام مدت پرواز روز سانحه در هواپیما هیچ گونه اشکالی مشاهده نشده است

هیچ یک از مسافرین با درهای خروج اضطراری آشنا نبوده‌اند، و کروچیف و لودمستر و فلایت مکانیک که در قسمت مسافرین بوده‌اند، سعی در استفاده از آن‌ها ننموده‌اند که بایستی قبل از روشن کردن هواپیما کلیه مسافرین توسط لود مستر در مورد نحوه کاربرد آن‌ها توجیه شوند

به رغم آموزش‌ها و تجربیات عملی خلبانان و انس و الفت خاصی که با هواپیما و پرواز در آسمان دارند، مع الوصف بسیار طبیعی است که مقداری هیجان و دلهره و ترس داشته باشند، به خصوص كه چند نفر از مقامات طراز اول نظامی سرنشين هواپيما بوده باشند

هواپیمای سانحه دیده برای حمل سرداران شهید در نظر گرفته نشده بود، و مأموریت حمل شهدا و مجروحین را در مسیر اهواز ـ تهران به عهده داشت. چون دو هواپیمايي كه برای حمل سرداران شهید منظور شده بود، قادر به انجام مأموریت نگردیدند، و سرداران شهید که در سطح فرماندهی و تصمیم گیرنده بودند، از هواپیمای مخصوص حمل شهدا و مجروحین استفاده نمودند

در اين گزارش آمده است كه در تاریخ 7/7/1360 به گروه پروازی مأموریت داده شد تا در مسیر تهران ـ بوشهر ـ اهواز ـ تهران پرواز پشتیبانی انجام دهند. هواپیمای یاد شده در ساعت 30/12 از مهرآباد پرواز و پس از سه ساعت و 30 دقیقه و انجام مسیر تهران ـ بوشهر ـ اهواز در فرودگاه اهواز فرود آمد. پس از حدود یک ساعت و 15 دقیقه توقف در اهواز در حالی که برابر لیست مسافرین حامل جسد 22 شهید و 27 مجروح 40 مسافر و 9 نفر خدمه پروازی بود به مقصد تهران پرواز نمود. خلبان پس از حدود یک ساعت پرواز ضمن تماس با تقرب مهرآباد، در فاصله 30 مایلی تهران، اجازه نزول به ارتفاع 8500 پایی به او داده می‌شود و خلبان پس از تغییر فرکانس به منظور تماس به عملیات پایگاه ترابری اظهار می‌دارد که برق هواپیما قطع و کلیه موتورها خاموش شده است. خلبان در آن لحظه مي‌گويد: هیچی ندارم... هیچی ندارم...

افسر عملیات: چه طور هیچی نداری؟

خلبان: هیچی ندارم چراغ‌های باند را روشن کنید.

پس از گذشت مدتی، چون تلاش تقرب مهرآباد برای تماس با هواپیما به جایی نمی‌رسد، از دو فروند هواپیمای «اف ـ 4» که در منطقه در حال پرواز بودند، درخواست تجسس می‌نماید که خلبان هواپيماي «اف ـ4» در ساعت 47/19 اطلاع می‌دهد که در رادیان 150 درجه 17 مایلی آتش سوزی دنباله داری مشاهده می‌شود. بلافاصله اقدامات نجات آغاز و از آتش نشانی پالایشگاه تهران، شهر ری و گروه ضربت قصر فیروزه و مهرآباد کمک خواسته می‌شود. دو فروند هلی‌کوپتر 214 و یک فروند شنوک به محل اعزام که در ساعت 30/20 دقیقه در منطقه فرود می‌آیند. در نتيجه 27 سرنشین به کمک اهالی و خلبانان هواپیما که سالم بوده‌اند از هواپیما بیرون آورده می‌شوند که از این تعداد هفت نفر شهید و بقیه به بیمارستان نیروی هوایی و دکتر فاطمی انتقال می‌یابند که متأسفانه سرداران ولي الله فلاحی، جواد فکوری، سيد موسي نامجو، يوسف کلاهدوز و سيد علي جهان آرا جزو شهدا بودند.

در بررسی محل سانحه مشاهده شد که هواپیما با چرخ‌های نیمه باز به حالت «HARD LANDING» با سرعت حدود 80 نات با زمین خاکی برخورد كرده و بلافاصله چرخ‌ها جمع شده و هواپیما بر روی شکم خزیده و با خاکریز قنات متروکه برخورد كرده است. در نتیجه هواپیما روی بال چپ رفته و برخورد ملخ شماره یک و نوک بال چپ به زمین، سبب شکافتن بال چپ و ریزش بنزین و آتش سوزی در قسمت انتهایی بال شده است. بر اثر عکس العمل حاصله، هواپیما کمی روی بال راست می‌رود، به نحوی که نوک ملخ‌های 3 و 4 به زمین اصابت می‌كند. در حالی که بال چپ دچار آتش سوزی شده بود، هواپيما حدود 200 متر روی شکم خزیده و به علت کشیده شدن موتور شماره 4 به زمین، هواپیما حدود 45 درجه گردش به راست نموده و متوقف می‌شود. سپس بدنه هواپيما در مسیر آتش سوزی حاصله از ریزش بنزین از بال چپ قرار گرفته و دچار حریق و سبب بسته شدن راه نجات بازماندگان می‌شود.

خلبان و کمک خلبان، پس از توقف هواپیما با باز کردن پنجره‌های مقابل از آن خارج می‌شوند و به کمک تعدادی از بازماندگان که در حال خروج از شکاف‌های پشت کابین و زیر بال راست بوده‌اند، می‌شتابند و همه کسانی که براثر جراحات و صدمات وارده بر اثر برخورد به زمین و ریختن بارها و تابوت‌های شهدا، قادر به حرکت نبوده‌اند، و در شعله‌های آتش که سریعا تمام بال چپ و بدنه و دم را در برگرفته بود سوخته و شهید شده‌اند.

بررسي‌هاي فني علل سانحه

1ـ در بررسی سوابق نگهداری هواپیما نشان مي‌دهد كه تا این تاریخ اشکال عمده‌ای مشاهده نشده و فقط موتور شماره 3 يك بار اشکال دسته گاز داشته که برطرف شده است، و در تمام مدت پرواز روز سانحه در هواپیما هیچ گونه اشکالی مشاهده نشده است.

2ـ از همه سلاح‌های پدافندي مستقر در منطقه بازرسی به عمل آمد، و نشان داد كه هیچ گونه تیراندازی توسط واحدهای خودی انجام نشده است.

3ـ برابر بررسی‌های متخصصان مواد منفجره نهاجا و سماجا تا این لحظه هیچ گونه آثار ناشی از انفجار مواد منفجره به دست نیامده و چنانچه آثاری موجود بوده در اثر شدت آتش سوزی از بین رفته است.

4ـ وضع هوا کاملا مناسب و بدون ابر و آسمان صاف بوده و امکان وقوع رعد و برق وجود نداشته است.

5 ـ با توجه به این‌که تلاش‌های تیم در راه پیدا کردن علت خاموش شدن چهار موتور در پرواز به نتیجه نرسیده، پیشنهاد می‌شود که با توجه به روابط سیاسی موجود و متخصصان موتور و سوخت هواپیمای (سی-130) یکی از کشورهای دوست و برادر کمک گرفته شود.

6 ـ ذکر یک رویداد اگر چه به نظر فانتزی و تخیلی برسد ضروری است که حدود 15 دقیقه قبل از سانحه خلبان دو فروند هواپیمای «اف ـ 4» گزارش نموده‌اند که در افق دور و موازی شهر قم جسم نورانی شبیه بشقاب پرنده که با سرعت زیاد در ارتفاع پایین حرکت می‌کرده است مشاهده نموده‌اند.

خلبانان و سایر خدمه پرواز که در کابین بوده‌اند اظهار می‌دارند که هنگام فرود از ارتفاع 11 هزار پایی صدای انفجار در قمست راست کابین محل فیوزهای ESSENTIAL BUSS DC شنیده شد و متعاقب آن برق هواپیما رفته و موتورها خاموش شده‌اند و به علت نبودن برق، استارت مجدد نیز امکان پذیر نبوده است. خلبان و کمک خلبان تمام تلاش خود را با هدف کنترل هواپیما تا لحظه برخورد به زمین نموده‌اند. لذا با جمع آوری بهترین متخصصان موجود در نهاجا و مهندسان یاشی و به کمک کتاب‌های فنی هواپیما تلاش شد که نقطه‌ای از بدنه هواپیما مشخص شود که وقوع انفجار در آن نقطه سبب وقایع یاد شده بشود. ولی همه تلاش‌های متخصصان به علت این‌که چهار موتور هواپیما دارای سیستم‌های مستقل و جدا از هم هستند، تاکنون ناموفق بوده و اصولا در کتاب‌های فنی هواپیما دستور العمل اضطراری جهت مقابله با خاموش شدن چهار موتور پیش بینی نشده است. زیرا چنین امری تاکنون سابقه نداشته و تنها راه خاموش شدن چهار موتور کشیدن چهار دست فنی هندل مخصوص خاموش کردن اضطراری هواپیماست که در قسمت جلو کابین بالای شیشه جلو خلبان قرار دارد که اثبات کشیده شدن دسته‌ها تاکنون به نتیجه نرسیده، و تلاش برای روشن شدن وضعیت آن ادامه دارد.

اگر فرض بر این باشد که دسته‌های مزبور کشیده شده‌اند، باید چنین نتیجه گرفت که یکی از خدمه پروازی حاضر در کابین عمدا دست به چنین عملی زده که در این صورت بایستی با مقاومت بقیه خدمه پروازی مواجه می‌شد. زیرا با توجه به محل این دسته‌ها کلیه پرسنل حاضر در کابین روی آن دید مستقیم دارند. برابر اظهارات خدمه حاضر در کابین انفجار مزبور هیچ گونه آثار ظاهری در کابین، از قبیل جدا شدن پانل‌ها و سوراخ شدن بدنه دود و آتش، نداشته و می‌توانسته با صدای دیگران از قبیل بسته شدن دریچه مربوط به فشار ترمزها به دلیل قطع شدن برق باشد.

توسط متخصصان الکتریسیته هواپیما سعی شد با ایجاد اتصالی در سیستم سیم کشی هواپیما موتورها را خاموش کنند ولی فقط موفق به خاموش کردن یک موتور گردیدند. زیرا که سیم‌ها از هم فاصله دارند و خاموش کردن چهار موتور به طور همزمان توسط ایجاد اتصالی در سیم‌ها نیاز به سیم کشی مجدد و به کار بردن تايمر دارد که این امر مستلزم داشتن تخصص فوق العاده (در حد مهندسی الکترونیک هواپیما) و زمان کافی (حدود یک ساعت) و آشنایی کامل با هواپیمای (سی ـ 130) می‌باشد.

نکات ايمني رعايت نشده در پرواز هواپيماي سانحه ديده

الف ـ هیچ یک از مسافرین با درهای خروج اضطراری آشنا نبوده‌اند، و کروچیف و لودمستر و فلایت مکانیک که در قسمت مسافرین بوده‌اند سعی در استفاده از آن‌ها ننموده‌اند که بایستی قبل از روشن کردن هواپیما کلیه مسافرین توسط لود مستردر مورد نحوه کاربرد آن‌ها توجیه شوند.

ب ـ اکثر مسافران فاقد کمربند ایمنی بوده‌اند و یکی از دلایل نجات خلبان و کمک خلبان بسته بودن کمربند ایمنی بوده است.

پ ـ نحوه بستن بارها و تابوت شهدا به نحوی نبوده که تحمل ضربات و فشارها را داشته باشد، و بسیاری از مسافرین در اثر برخورد بارها و تابوت‌ها بیهوش شده و در آتش سوخته‌اند.

ت ـ نمونه برداری و آزمایش سوخت پس از سوختگیری انجام نشده است.

ث ـ تعداد مسافران با لیست مربوطه مطابقت ندارد که نشاندهنده بی دقتی در پایانه‌ها است.

در روز 3/3/1361، درست 9 ماه پس از وقوع سانحه، دادستانی انقلاب اسلامی ارتش طی نامه‌ای خطاب به بازرسی و ایمنی نیروی هوایی خواستار نتایج کمیسیون بررسی سانحه و علل سقوط هواپیما گردید. در پاسخ به سوالات دادستانی مبنی بر معرفی فرد و یا افراد خاطی که در بروز سانحه نقش داشته‌اند، گزارش ذیل توسط تیمی متشکل از کارشناسان بازرسی و ایمنی پرواز نیروی هوایی ارایه گردید: با توجه به نتایج حاصله از بررسی رویداد فوق توسط هیئت‌های پاکستانی و ایرانی به منظور روشنتر شدن مسائل، مواردی در دو بخش توضیحات و نتایج ذیلا به عرض می‌رسد:

بخش اول: توضیحات

1ـ اصولا در یک سانحه هوایی چهار عامل را به طور کلی می‌توان نام برد که به تنهایی و یا ترکیبی از آن‌ها در بروز سانحه نقش دارند.

الف ـ عامل انسانی: در بعد عامل انسانی چنانچه سکته، سرگیجه و بیماری خدمه پروازی مطرح نباشد، عامل رویداد می‌تواند قضاوت نادرست و یا عمل اشتباه باشد که به سهم خود از شرایط و عوامل ایجادی متعدد مي‌باشند. از قبیل خطای احساس پنج گانه انسان، وضعیت جسمانی و روحی، میزان معلومات و تجربه پروازی، میزان آمادگی و یا خستگی و فرسودگی، نحوه عکس العمل در برابر مسائل و رویدادها، میزان دسترسی به اطلاعات مورد نیاز در پرواز، دخالت نور و عوارض طبیعی زمین، تغییر حالات غیر طبیعی، میزان توقعات منطقی و غیر منطقی خلبان از هواپیما و امثالهم که نقصان در هر یک از شرایط و حالات یاد شده اثر مستقیمی در نحوه قضاوت عمل و یا عکس العمل درست و یا غلط خلبانان و خدمه پروازی هواپیما دارند.

ب ـ عامل وسایل و ابزار: در بعد وسایل و ابزار و یا به اصطلاح ماتریل کار باز شرایط و عوامل و احتمالات بسیار زیاد است که نقایص در طراحی و ساخت هواپیما، وسایل، ضعف، فرسودگی، زنگ زدگی، نشتی، اتصالی، آلودگی، شکستگی، آتش سوزی، یخ زدگی، حرارت، تعادل، فشار، گرفتگی و از کار افتادگی از جمله آن‌هاست.

ج ـ عامل خارجی: در بعد عوامل خارجی، عوامل جوی توفان، صاعقه، تگرگ، توربولانس هوا، دید، و امثالهم، برخورد با دیگر وسایل پروازی و پرندگان جنگ و مورد اصابت قرار گرفتن به وسیله انواع سلاح‌ها و عواملی از این قبیل را می‌توان ذکر کرد.

د ـ عامل خرابکاری: در بعد خرابکاری، کار گذاشتن بمب، قطع و یا جابجا کردن کابل‌های فرامین و برق در روی زمین و یا در هوا، درگیری با هوا، درگیری با هواپیماربایان و احتمالا تیراندازی و انفجار در پرواز، خرابکاری در رادار و سیستم‌های ناوبری و ارتباط زمینی و یا صدور دستورات غلط از زمین، ریختن مواد آلوده به جای بنزین در هواپیما، واگذاری هواپیمای معیوب و یا خدمه پروازی نامناسب برای مأموریت و غيره، ممکن است از عوامل بروز سانحه باشند.

2ـ در بررسی هر سانحه هوایی، هیئت بررسی کننده در کلیه زمینه‌های فوق الذکر و ابعاد وسیعی که در هر زمینه وجود دارد، با دقت و وسواس خاصی به بررسی و مطالعه و آزمایش و تجزیه و تحلیل شواهد و قراین و اسناد و مدارک قابل دسترسی می‌پردازند. میزان دسترسی به مدارک و اطلاعات نقش اساسی در موفقیت و یا عدم موفقیت در کار هیئت بررسی سانحه دارد، و لازم به ذکر است که سوانح بی‌شماری در دنیا اتفاق افتاده که به علت آتش سوزی و انهدام و به طور کلی نقصان مدارک و اطلاعات لازم علت آن‌ها روشن نشده است و هنوز در پرده ابهام باقی مانده‌اند.

3ـ علی رغم تلاش فراوان انسان در جهت تبدیل امر پرواز و هواپیما به یک وسیله عادی و مطمئن مسافرتی و زندگی، مع الاسف به خاطر فراوانی احتمالات و عوامل شناخته شده و ناشناخته، انسان نتوانسته به طور کامل در کار خود موفق باشد و پرواز برای او همچنان به صورت یک محیط مصنوعی زندگی و نامأنوس و مخاطره آمیز باقی مانده است.

4ـ مهندسان طراحان و سازندگان هواپیما همواره کوشیده‌اند که با استفاده از آخرین تجربیات و اطلاعات و علوم انسانی و مادی توجه خاص به توانایی‌ها و محدویت‌های انسان داشته باشند، و حتی المقدور پیش‌بینی‌های لازم را در ساختن هواپیماها و جلوگیری از سوانح به عمل آورده‌اند و برای این منظور برخلاف معیارهایی که در ساخت و استفاده از وسایل نقلیه زمینی و دیگر وسایل زندگی روزمره به کار میرود، انواع وسایل ایمنی یدکی اضطراری و اضافی را در هواپیما پیش بینی و نصب نموده‌اند که در موارد زیادی به ظاهر بیهوده و غیر ضروری و اضافی به نظر می‌رسند.

مثلا در هواپیمايی که براحتی با یک موتور کار خود را انجام می‌دهد، دو موتور، و در هواپیمایی که تنها به دو موتور نیاز دارد، سه یا چهار موتور نصب کرده‌اند، و همین طور است در مورد دیگر وسایل و تجهیزات داخل هواپیما و در ساخت هواپیماها ابتکارات و پیش‌بینی‌های باز هم بیشتری در تمام ابعاد به عمل آمده که ظاهرا نیازی به آن‌ها هم نبوده است. مثلا کلید چرخ‌های هواپیما را که در واقع تنها یک کلید قطع و وصل جریان برق است و می‌توانست مشابه دیگر کلیدها و سوئیچ‌های داخل هواپیما باشد، استثنائا به شکل یک دسته بزرگ که روی آن نمونه کوچک یک چرخ هواپیما نصب شده و در داخل آن هم چراغ و اطراف آن هم چراغ‌های دیگر و نوشته‌ها و دریچه‌ها و قفل و ضامن‌های مختلف قرار داده‌اند. در حالی که به ظاهر مطلقا نیازی به آن‌ها نیست و تنها یک کلید ساده می‌توانست چرخ‌ها را جمع و باز کند. اینها و صدها هزاران نمونه دیگر ثابت می‌کند که انسان به خاطر ایمنی خود و دیگران تا جایی که به احتمالات و اتفاقات پیش بینی نشده فراوان مواجه است، نه تنها به این گونه اسباب و وسایل نیاز دارد که حتی برای او هنوز هم کافی نیستند. رویدادهای فراوانی ثابت می‌کند که انسان به رغم وجود تمام این وسایل ابتکاری و پیش‌بینی‌ها و حذف احتمالات ناخواسته که هنوز هم تحت شرایط خاصی در لحظه استفاده از وسایلی که در اختیار دارد دچار اشتباه و خطا می‌شود. مثلا کلیدی را به جای کلید دیگر می‌گیرد و یا عملی را به جای عمل دیگری انجام می‌دهد، و چه بسا به دست خود و ناخواسته و ناخودآگاه موجب رویدادی می‌شود که نمی‌بایست اتفاق می‌افتاد.

تجربه ثابت کرده که شباهت ظاهری ابزار و وسایل و سوئیچ‌ها و دکمه‌ها و شباهت اعمال و حرکات سهم بزرگی در اغفال اپراتورها دارد. به همین خاطر است که مثلا در یک ضبط صوت ساده دکمه ضبط را با رنگ و فرم دیگری از سایر دکمه‌های مشابه مشخص می‌کنند تا انسان سهوا آن‌چه قبلا ضبط شده پاک نکند. و یا در هواپیما کلیدها و دکمه‌های مشابه را که نتیجه کارشان متفاوت و گاه تفاوت حیاتی دارد، با انواع رنگ ضامن و حتی سیم کشی و امثالهم از سایر کلیدها و دکمه‌های مشابه متمایز می‌کنند. یا فرضا اگر قرار است با شنیدن یک کلمه یا کد چند عمل را به ترتیب انجام دهد، اشتباها یکی از اعمال را فراموش و یا پس و پیش انجام می‌دهد، و مسلما توجه به تفاوت اساسی امور زمینی یا امور هوایی پرواز به قول معروف تفاوت زمین تا آسمان موجب شده که به این مسئله در هواپیما تفاوت خاصی مبذول دارند.

5ـ در هواپیماهای پیچیده و گرانقیمت امروزی از انواع منابع تولید و وسایل مصرف و برق به صورت اصلی یا اضطراری و از انواع آلترناتیو ثابت و یا ولتاژها و آمپرهای مختلف و سیکل‌های متفاوت، استفاده از رده‌های نوع ترانسفور موتور رله، تقویت کننده فیوز و شبکه و تبدیل کننده‌ها و قطع کننده استفاده شده که جریان برق دلخواه را براین وسایل و سیستم‌های مختلف هواپیما تأمین کنند. منابع تولید برق هواپیما به تعداد کافی و به نحوی پیش بینی شده‌اند که با از دست رفتن یک دو یا حتی چند تا از آن‌ها، ساير منابع باقیمانده با عهده‌دار شدن کار منابع از دست رفته از بروز هر گونه اختلال عمده در کار پرواز جلوگیری و نقایص کوچک و بزرگ هم که احتمالا ایجاد می‌شود موجب اشکال عمده و حیاتی در پرواز نمی‌شود.

در هواپیماهای چند موتوره به تعداد موتورها، مولد برق وجود دارد و علاوه بر آن، هواپیما دارای مولد برق رزرو است که با هوای موتورها و یا هوای خارج در صورت نیاز به کار می‌افتد. همچنین دست کم در هر هواپیما یک باتری وجود دارد که به سهم خود می‌تواند تا مدتی نیاز برقی هواپیما را تأمین نماید. هم موتورهای هواپیما و هم ژنراتورهای برق ضمن هماهنگی در کار مستقل از یکدیگرند و از دست رفتن یکی از آن‌ها، دلیل از کار افتادن دیگری نیست و بروز حالتی در پرواز که گفته موتورها و ژنراتورها یکجا از دست بروند یا باید عمدی و توسط خدمه پروازی باشد و یا به علت تمام شدن بنزین و یا آلودگی قبلی بنزین و یا عمل خشن خلبان با هواپیما و موتور در حالات بخصوص از پرواز و در بعضی هواپیماها و یا به ندرت در اثر توفان‌های سخت و شرایط یخبندان در هوا آن هم در صورتی که وسیله مربوطه کار نکند. بنابراین از دست رفتن تمام موتورهای یک هواپیمای امروزی خارج از حالات فوق اگر محال نباشد، دست کم بسیار نادر و شاید هم غیر ممکن است.

6ـ از دست رفتن و یا خاموش کردن هر یک از موتورهای هواپیما علاوه بر تمام علایم و آثار دیگر حالتی شبیه ترمز کردن را ایجاد می‌کند، و مسلما خاموش شدن تمام موتورهای هواپیما در یک لحظه این حالت را محسوستر می‌کند. علاوه بر آن ممکن است از دست رفتن تمام موتورها با کم شدن ناگهانی فشار داخل هواپیما و دستگاه‌ها توأم شده و در ابتدا صداهای غیر مترقبه‌ای شنیده شود و بعد سکوت کلید سیستم‌ها و دستگاه‌ها و لرزش‌هايی، و یا حتی حالت از دست دادن فشار هوای داخل هواپیماست که خود آثار و علایم فوری دارد، که کلیه سرنشینان هم متوجه آن خواهند شد. بنابراین از دست رفتن همزمان تمام موتورهای یک هواپیما به نحوی نیست که کسی متوجه نشود و یا فقط یک نفر از کل خدمه و سرنشینان متوجه شود. در ضمن ملخ‌های هر چهار موتور هم باید متوقف شوند و در این مورد از دست رفتن ژنراتورها تا جایی که از یک تا سه ملخ باشد، چون صرفا عقربه و چراغ‌های کوچک نشان دهنده حکایت از نقایص می‌کند، و می‌تواند از دید و احساس خدمه پنهان بماند. از طرفی چون فشار بار الکتریکی ژنراتورهای از دست رفته قبلی به موارد و شبکه تنها ژنراتور باقیمانده اضافه می‌شود، با از دست دادن آخرین ژنراتور و قطع کامل برق، ولتاژ القائی در مدار باقی مانده یکباره تخلیه و علی القاعده باید توأم با نور و صدای لحظه‌ای باشد. با از دست دادن ژنراتور، یکی از وظایف اصلی مهندس پرواز مراقبت کامل از اضافه بار الکتریکی وارده به دیگر مدارات است که در صورت نیاز با خاموش کردن دستگاه‌های مصرف کننده از اضافه بار الکتریکی جلوگیری نماید. در ضمن با قطع شدن کامل برق احتمال بروز جرقه صدا و نور زود گذر است و احتمال از دست دادن فشار کابین که در ارتفاع زیاد پروازی ممکن است توأم با صدا و حالت خاص دیگر باشد، وجود دارد. گاهی نیز اتفاق افتاده که بعضی از سیستم‌های روی هواپیما که با هوا فشرده می‌شوند و یا از هوا تخلیه می‌شوند به طور موضعی منفجر و پاره و تورفتگی و یا برآمدگی پیدا می‌کند، که نسبتا شدید و غیر مترقبه هستند، که البته جز به خود این گونه دستگاه‌ها صدمه دیگری به هواپیما و جای دیگر وارد نمی‌کند.

7ـ به رغم همه آموزش‌ها و تجربیات عملی خلبانان و خدمه پروازی و انس و الفت خاصی که با هواپیما و پرواز در آسمان دارند، مع الوصف بسیار طبیعی است که مقداری هیجان و دلهره و ترس و در انتظار وقایع مهم داشته باشند، و چنانچه مسائل جنگ مسئولیت سرنشینی چند نفر از مقامات طراز اول نظامی و مسائلی از این قبیل هم به آن اضافه شود، احتمال این‌که یک خلبان و یا دیگر متخصصان پروازی حالت نفری را پیدا کنند که مشغول تماشای یک فیلم جنایی و یا خواندن یک کتاب ترسناک است، و با یک صدا و یا یک اتفاق غیر مترقبه ناگهان واكنش از خود نشان دهند. گرچه ممکن است روی زمین مسئله‌ای ایجاد نکند، ولی در پرواز چنانچه در لحظات حساس تصمیم گیری و عمل و حالت اضطراری و کنترل هواپیما باشد، مسلما امكان دارد مسئله ساز باشد. به هر حال هیجان خدمه پروازی در حین پرواز و آثار آن مسئله‌ای بسیار آشنا برای آشنایان به این حرفه است. گاهی اتفاق می‌افتد که یک خلبان و یا خدمه پروازی دیگر در لحظات حساس آنچنان دستخوش هیجان و یا ترس می‌شود که متوجه نفس کشیدن‌های تند خود نیست.

بخش دوم: نتایج تحقيق

با عنایت به آن‌چه گذشت و مطالعه دقیق گزارش كارشناسي هیئت پاکستانی، نتایج ذیل حاصل شده که احتمالا پاسخگوی سؤالات دادستان محترم انقلاب اسلامی ارتش باشد.

الف ـ در مورد ایجاد نقص کامل الکتریکی، ضمن این‌که نظر هیئت پاکستانی بر این است که نقص الکتریکی باعث سقوط هواپیما نمی‌شود، هیئت بررسی ایرانی و پاکستانی نتوانستند موفق به کشف علت اصلی کامل قطع برق هواپیما شوند و آن را نامعلوم می‌دانند. البته تنها در گزارش هیئت پاکستانی به یک احتمال اشاره شده و آن اشتباه احتمالی فلایت مکانیک پروازی است که خود در این حادثه شهید شده است. بدین معنی که ممکن است کلیدهای ژنراتور را با کلیدهای کنترل باک‌های بنزین به موتورها به علت شباهت نسبی ظاهری و شباهت حرکت و نزدیکی کنسول‌های مربوطه و به خصوص که کلیدهای ژنراتورها به خود او نزدیکتر از کلیدهای بنزین بوده اشتباها به جای یکدیگر گرفته و باعث قطع کامل برق هواپیما شده باشد. قضاوت اقدامات و اظهارات عجولانه معلم فلایت مکانیک در این لحظه احتمالا موجب این تصور برای دیگران و خلبانان شده، و علت قطع برق را از دست رفتن موتورها بدانند، و قبول کنند که اصطلاحا همه چیز از دست رفته است، به خصوص که توأم با یک صدا و نور لحظه‌ای و بعد تاریکی مطلق و حساسیت لحظات فرود و فرصت کم، در حالتی غافلگیرانه و بحرانی از قضاوت و تصمیم گیری صحیح باز مانده و بالطبع چاره دیگری جز تمرکز بر کنترل هواپیمایی که با سرعت به طرف زمین خواهد رفت نیاندیشیده‌اند، و تنها به مسئله فرود که به سهم خود بسیار مهم و جالب توجه است پرداخته‌اند. البته مفید و جالب است که در اینجا متذکر شویم که به رغم همه اشتباهات احتمالی و حالت بحرانی و خاص حاکم بر آن لحظات از جمله با توجه به تاریکی هوا و عدم آمادگی زمین، خلبانان و سایر متخصصین پروازی نهایت کوشش خود را در سالم فرود آوردن هواپیما و سرنشینان به کار بسته‌اند، و عملا هم هواپیما را تا لحظاتی پس از نشستن در وضعیت سالم فرود آورده‌اند. چنانچه چرخ سمت راست هواپیما از روی برجستگی خاکی کنار یک چاه عبور نمی‌کرد، به احتمال زیاد هواپیما و سرنشینان همگی جان سالم به در برده بودند. متأسفانه عبور چرخ راست از روی برجستگی موجب گرفتن نوک بال چپ هواپیما به زمین و در نتیجه آغاز آتش سوزی و انهدام از آن لحظه به بعد شده بود.

ب ـ هیئت پاکستانی بر خلاف عقیده خدمه پروازی، معتقد است که موتورهای هواپیما تا لحظه برخورد به زمین سالم و به طور عادی و در آخرین وضعیتی که انتخاب شده بودند (آی دل) به کار خود ادامه می‌داده‌اند، و برای اثبات این نظر به دلایل فنی و مدارک استناد می‌کنند که نمی‌توان آن‌ها را رد کرد. بنابراین هیئت یاد شده ضمن این‌که علت اصلی قطع کامل برق را نامعلوم اعلام داشته، به هر حال آن را سبب سقوط هواپیما نمی‌شناسند، و معتقدند که علت وقوع سانحه اشتباه خدمه در تشخیص نوع اشکال و اقدام نادرست آن‌ها بر مبنای این اشکال بوده است. لذا چنانچه دادستانی انقلاب اسلامی ارتش نظر هیئت را در مورد مسئله برق بپذیرد که اشتباه غیر عمد خدمه پروازی است برابر روش معمول بررسی سوانح هوایی از نظر شرایط و عوامل ایجادی آن قابل بررسی، تجزیه و تحلیل و نتیجه گیری است. از تجربه و نتایج حاصله می‌توان در پیشگیری از رویدادهای مشابه در آتیه استفاده کرد که در این مورد به خصوص اشتباه احتمالی و تشخیص نادرست وضعیت اضطراری خدمه پروازی می‌تواند ناشی از کمبود آموزش مداوم به علت درگیری شدید خلبانان در جنگ تحمیلی، تحریم اقتصادی و نیز عواملی نظیر خستگی روانی خلبانان و سایر خدمه پروازی و عوامل دیگر باشد، که می‌توان عوامل فوق را با انجام اقدامات اصلاحی و ایجاد محیط مساعدتر حتی المقدور جبران و از وقوع رویدادهای مشابه جلوگیری به عمل آورد.

ج ـ اشکال در دو بخش تجزیه و تحلیل می‌گردد:

1ـ تجربه کم خدمه پروازی برای هواپیمایی که حامل شخصیت‌های مهم است: همان طور که استحضار دارید هواپیمای سانحه دیده برای حمل سرداران شهید در نظر گرفته نشده بود بلکه مأموریت حمل شهدا و مجروحین را در مسیر اهواز ـ تهران را به عهده داشت، و چون دو هواپیمایی که برای حمل سرداران شهید منظور شده بود، یکی به علت نقص فنی و دیگری به علت اشکال عملیاتی قادر به انجام مأموریت نگردیدند. لذا بنا به تصمیم خود سرداران شهید که همگی در سطح فرماندهی و مقامات تصمیم گیرنده بودند، از هواپیمای مخصوص حمل شهدا و مجروحین استفاده می‌نمایند و سطح تجربه خلبانان برای مأموریت واگذاری اولیه مطابق با مقررات نهاجا بوده، لیکن سرداران شهید به اراده خود تصمیم می‌گیرند که مانند یک فرد عادی از هواپیما استفاده نمایند.

2ـ اطلاع کم تکنیکی خلبانان: در امر پرواز به علت وسعت مطالب فنی و پروازی، کلیه پرسنل فنی و پروازی می‌بایست به طور مداوم تحت آموزش بوده و دائما در جریان دانش پروازی و فنی باشند. لیکن به علت جو هیجان زده پس از انقلاب و به دنبال آن شروع جنگ تحمیلی و کمبود قطعات و درگیر شدن کلیه خلبانان و سایر خدمه‌های پروازی به سطح مطلوب نرسیده است و امید است که انشالله در حد امکان رفع نقیصه بشود.

د ـ پرواز مقامات بلند پايه بايد به همراه خلبانانی که در رشته خود از تجربیات ویژه‌ای برخوردارند انجام گردد. در بند جيم توضیحات لازم به استحضار رسید، ولی به هر حال نهاجا مدتی است که ترابری مقامات را تحت ضوابط ویژه با استفاده از خلبانانی که تجارب بیشتری دارند و در عین حال صلاحیت‌شان مورد تأیید است انجام می‌دهد.

هـ ـ در مورد شنیدن صدای انفجار و اصولا موضوع وقوع انفجار در هواپیما نظریه تیم ایرانی و پاکستانی با هم تطبیق نموده و هر دو تیم معتقدند که آثار و علایم و شواهدی که دال بر وقوع انفجار مواد منفجره در هواپیما باشد مشاهده ننموده‌اند.

و ـ با عنایت به شرح وقوع و ارزیابی حادثه مزبور، نهاجا نمی‌تواند شخص یا اشخاصی را به عنوان مسئول وقوع سانحه به نام معرفی نمایند.