نوید شاهد | فرهنگ ایثار و شهادت

فرم

سوالات فرم نظرسنجی خدمات ارائه شده به ایثارگران توسط بیمه تکمیلی بنیادشهید در راستای اجرای برنامه عملیاتی 1401

* توجه : با انتخاب هر کدام از گزینه ها وارد فرم نظرسنجی مربوطه خواهید شد.

*کد ملی:
*نام و نام خانوادگی:
*نوع ایثارگری:
*جنسیت:
*تحصیلات:
آخرین خدمت دریافتی شما از بیمه تکمیلی کدامیک از موارد زیر بوده است؟
بستری سرپایی
محل بستری
مرکز طرف قرارداد
مرکز غیرطرف قرارداد
1.میزان رضایت از کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی ارائه شده در بیمارستان را علامت بزنید:
درصورت ارسال پاسخ مرکز طرف قرارداد بستری
2.به غیر از هزینه لوازم شخصی و همراه آیا هزینه ای در بیمارستان طرف قرارداد پرداخت نموده اید؟:
3.آیا مبلغی خارج از هزینه های درمانی( زیر میزی) پرداخت نموده اید؟:
4.آیا بیمارستان نزدیکتری به محل سکونت شما که طرف قرارداد بیمه باشد وجود داشت؟:
5.در صورت بلی چرا به بیمارستان نزدیکتر مراجعه نکردید؟:
ذکر مورد:
6.در حین بستری کدام خدمات درمانی را دریافت نموده اید؟ :
7.درصورت نیاز، مجدداً به آن مرکز مراجعه می نمایید؟:
1.آیا بیمارستان یا مرکز درمانی (مدنظر شما)طرف قرارداد با بیمه تکمیلی در داخل شهر/شهرستان محل سکونت وجود داشت؟:
درصورت ارسال پاسخ مرکز غیرطرف قرارداد بستری:
2.در صورت بلی چرا به مرکز درمانی طرف قرارداد مراجعه نکردید؟:
ذکر مورد:
3.آیا به غیر از هزینه لوازم شخصی و همراه بیمار، هزینه های درمانی بستری شما در بیمارستان شامل کسورات گردیده است؟:
4.آیا تجربه ای از عدم ثبت و دریافت هیچ یک از اسناد هزینه کرد ارائه شده به ارزیاب شرکت بیمه داشته اید؟:
5.در صورت بله علت عدم دریافت و ثبت نشدن مدارک سند هزینه کرد توسط بیمه تکمیلی چه بود؟:
سایر موارد:
6.آیا مبلغ سند هزینه کرد ثبت شده به شما بازپرداخت شده است؟:
7. آیا مبلغی خارج از هزینه های درمانی( زیر میزی) پرداخت نموده اید؟:
8.میزان رضایت از روند بازپرداخت هزینه های بستری شما چگونه است؟:
9.مدت زمان انتظار جهت بازپرداخت هزینه ها از بیمه تکمیلی پس از ارائه اسناد چه مدت بوده است؟:
محل دریافت آخرین خدمت سرپایی دریافتی شما کدام یک از موارد زیر می باشد؟
مرکز طرف قرارداد بیمه تکمیلی
مرکز غیر طرف قرارداد با بیمه تکمیلی
1.میزان رضایت از کیفیت خدمات بهداشتی و درمانی ارائه شده در مرکز طرف قرارداد را اعلام نمایید؟:
در صورت ارسال پاسخ خدمات سرپایی مرکز طرف قرارداد:
2. آیا هزینه ای در خدمات سرپایی مرکز طرف قرارداد پرداخت نموده اید؟:
3. آیا مرکز درمانی نزدیکتری به محل سکونت شما که طرف قرارداد بیمه تکمیلی باشد وجود داشت؟:
4.در صورت بلی چرا به مرکز درمانی نزدیکتر مراجعه نکردید؟:
ذکر مورد:
5. آخرین خدمت دریافتی سرپایی شما کدام مورد می باشد؟:
در صورت دریافت خدمات بالینی در منزل نظیر: سونداژ، تزریقات، پانسمان، فیزیوتراپی و ویزیت
6.میزان رضایت شما از کیفیت خدمات بالینی در منزل نظیر: سونداژ، تزریقات، پانسمان، فیزیوتراپی و ویزیت را اعلام نمایید؟:
7.درصورت نیاز، مجدداً به آن مرکز مراجعه می نمایید؟:
1.آیا مرکز درمانی طرف قرارداد با بیمه تکمیلی جهت ارائه خدمت سرپایی مدنظر شما در داخل شهر/شهرستان محل سکونت وجود داشت؟:
در صورت ارسال پاسخ خدمات سرپایی مرکز غیر طرف قرارداد
2.در صورت بلی چرا به مرکز درمانی طرف قرارداد مراجعه نکردید؟:
ذکر مورد :
3. آیا برای دریافت خسارت اقدام کرده اید؟:
4.درصورت قصد نداشتن علت عدم اقدام:
5.آیا هزینه های درمانی سرپایی شما مشمول کسورات گردیده است؟:
6.آیا تجربه ای از عدم ثبت و دریافت هیچ یک از اسناد هزینه کرد ارائه شده به ارزیاب شرکت بیمه داشته اید؟:
7.در صورتی بله علت عدم دریافت و ثبت نشدن مدارک سند هزینه کرد توسط بیمه تکمیلی چه بود؟:
سایر موارد:
8.آیا مبلغ سند هزینه کرد ثبت شده به شما بازپرداخت شده است؟:
9. میزان رضایت از روند بازپرداخت هزینه های بستری شما چگونه است؟:
10.مدت زمان انتظار جهت بازپرداخت هزینه ها از بیمه تکمیلی پس از ارائه اسناد چه مدت بوده است؟: